EXAMEN BAJO LÁMPARA DE HENDIDURA
1) Párpados, pestañas.
2) Conjuntiva, esclera.
3) Córnea, film lagrimal.
4) Cámara anterior.
5) Iris.
6) Cristalino.
1) Párpados y pestañas
Examinar aposición, dirección de las pestañas, condición de la puncta y estatus dermatológico.
Cada párpado puede separarse en 3 partes:
a) SUPERFICIE EXTERNA: Buscar laxitud, sequedad, grasitud, inflamación o tumores.
b) MARGEN: mucha patología, particularmente en ancianos.
Zona exterior: Zona de piel irregular y SIN vasos. Las pestañas tienden a depigmentarse con la edad → NO confundir con poliosis (blanqueo de las pestañas en algunos casos de uveítis).
Zona central: Transición entre epitelio queratinizado y no queratinizado.
Zona interna: Contiene pequeños capilares y los orificios de las glándulas de Meibomio → generalmente cerradas o semi-cerradas, pero pueden abrirse fácilmente mediante presión suave → no deben estar obstruidas por sebo.
Buscar inyección conjuntival.
Piel descamada o collarete rodeando las pestañas → infección estafilocóccica del margen.
Cicatrices → triquiasis.
Aposición de párpados: importante en la distribución del film lagrimal..
Adecuada posición de la puncta.
Hordeola.
c) SUPERFICIE INTERNA: Folículos y papillae son las patologías más frecuentes.
Folículos: hiperplasia linfoide con una red – entramado superficial de vasos y una protuberancia hemisférica translúcida. Se visualiza como granos de arroz y se asocia frecuentemente a conjuntivitis virales.
Papilas: hiperplasia vascular con ramilletes de capilares neovasculares creciendo perpendicularmente al plano del vaso más profundo. Se ven como puntos rojos y se asocian a conjuntivitis virales y alérgicas.
Importante la eversión de ambos párpados:
Párpado inferior: “mire hacia abajo” → apoyo el índice en margen palpebral → “mire hacia arriba”.
Párpado superior: con dedos pulgar e índice llevo el margen hacia delante, separándolo del globo → “mire hacia abajo” → dedo mayor por detrás del tarso (puede facilitarse reemplazándolo por un hisopo) → evierto.
2) Conjuntiva y esclera
a) CONJUNTIVA: Folículos, papillae, pigmentación, tumores dermoides, pinguécula, pterigion, líneas de tracción, simbléfaron, quistes, papilomas, nevus, melanomas, angiomas, etc.
b) EPIESCLERA Y ESCLERA: Inflamación → en forma de nódulos blanco-amarillentos. Las 3 capas de vasos (conjuntiva, epiesclera y esclera) son bien diferenciables con luz red-free (infrarrojo?) (filtro verde).
3) Córnea y film lagrimal
a) CÓRNEA: Empezar con iluminación “sclerotic scatter” en limbo lateral.
Luego iluminación directa oblicua, algo delgada; luego cortes.
Desde anterior a posterior: E-B-S-D-E
E= Epitelio
B= Membrana de Bowman
S= Estroma
D= membrana de Descemet
E= Endotelio
a.1.) Epitelio: EDEMA → usar retroiluminación e iluminación indirecta. Buscar humedecimiento de la córnea en forma de puntillado. QUERATOPATÍA BULLOSA → separación del epitelio. INFLAMACIÓN → finos filamentos de moco adheridos. PANNUS → vasos superficiales de la conjuntiva invaden la córnea. QUERATITIS punctata superficial → puntos pequeños, bien definidos, blancos y opacos. DISTROFIAS DE MB. DEPÓSITOS DE HIERRO → forman líneas o anillos.
Ante cualquier sospecha → fluoresceína ó rosa de bengala.
a.2.) Bowman: normalmente invisible. Las úlceras que llegan a este nivel dejan cicatriz.
a.3.) Estroma: Representa 90% del espesor corneal. Buscar neovascularización (rta a la inflamación), edema, infiltración (que puede aparecer como “vasos fantasma” si la queratitis ocurrió tiempo atrás), fisuras, líneas, cambios en el grosor, cicatrices. Estructuras ramificadas con orientación centrípeta (de limbo al centro) pueden corresponder a filetes nerviosos.
a.4.) Descemet: Plegamientos, pigmentación, depósitos focales (guttata) o difusos.
a.5.) Endotelio: Guttata, pigmentación, decoloración y precipitados queráticos.
b) FILM LAGRIMAL: BUT = 10 segundos.
Comprobar que los párpados cubran la totalidad de la córnea.
Buscar restos, depósitos jabonosos (signo de la marea), sebo excesivo (signo del manto de aceite), características del lago lagrimal.
4) Cámara anterior
Evaluar: profundidad, “flare”, material proteináceo, células, gránulos de pigmento, exudado, herniación vítrea (posterior a Qx de cataratas), hipema, hipopion. Ángulo con gonioscopía.
5) Iris
Cuerpos extraños, masas, depósitos, pigmentación, rubeosis, áreas atróficas, agujeros, rupturas, sinequias anteriores o posteriores, defectos congénitos, restos embrionarios.
6) Cristalino
De anterior a posterior: cápsula anterior, corteza anterior, núcleo adulto anterior, núcleo infantil anterior, núcleo fetal anterior, sutura fetal anterior “en Y erecta”, sutura fetal posterior “en Y invertida”, núcleo fetal posterior, núcleo infantil posterior, núcleo adulto posterior, corteza posterior, cápsula posterior. CÁPSULA – CORTEZA – NÚCLEO.
CATARATAS: Pueden ser capsulares, lenticulares o mixtas.
- Capsular anterior: áreas blancas, superficiales, bien definidas.
- Cortical: disposición símil rayos desde el centro hacia fuera (temprano); luego floculento.
- Subcapsular posterior: suele producir importante pérdida visual al cabo de 1 año.
Las nucleares tienden a progresar lentamente, las capsulares avanzan más rápido.
Las congénitas afectan los polos (cápsulas anterior y posterior) así como el núcleo fetal.
El color vira desde el blanco, pasando por el amarillo, hasta el marrón (1 a 4 cruces)
RESUMEN:
1) PANEO GENERAL Y REACCIÓN PUPILAR.
2) Párpados:
a) superficie externa (piel)
b) margen (zona externa) pestañas: dirección, coloración.
c) margen (zona interna) glándulas de Meibomio: presionar suavemente; puncta.
d) superficie interna: folículos y papilas. EVERTIR !!!
3) Conjuntiva, epiesclera y esclera.
4) Córnea E-B-S-D-E.
Film lagrimal: BUT, depósitos jabonosos o seborreicos, aposición de párpados.
5) Cámara anterior: profundidad, material en suspensión.
6) Iris: Rubeosis, rupturas, sinequias.
7) Cristalino.
