HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA
(Paciente de 1º vez)
ANAMNESIS
► MC (Motivo de Consulta):
► AO (Antecedentes Oftalmológicos):
► AP (Antecedentes Personales/Patológicos): DBT, HTA, Alergias, Asma, Otras. Fármacos.
► AQx (Antecedentes Quirúrgicos):
► AHF (Antecedentes HeredoFamiliares): Catarata, DR, Glaucoma. DBT, Ciegos?
(Paciente de 1º vez)
ANAMNESIS
► MC (Motivo de Consulta):
► AO (Antecedentes Oftalmológicos):
► AP (Antecedentes Personales/Patológicos): DBT, HTA, Alergias, Asma, Otras. Fármacos.
► AQx (Antecedentes Quirúrgicos):
► AHF (Antecedentes HeredoFamiliares): Catarata, DR, Glaucoma. DBT, Ciegos?
EXAMEN OFTALMOLOGICO BASICO
► AVLsc PH AVLcsc Lensometría ARM (o Esquiascopía) AVLcc
► AVCsc AVCcsc Lensometría AVCcc (V 0.50 Add + ...)
► BMC
► PIO
Dilatar con Fotorretín® (Fenilefrina, Tropicamida. 1 gota cada 15 minutos, 4 gotas)
► BMC-FO (lupa 78, superfield, 90D, 3 espejos para gonioscopía)
► OBI (lupa 20D)
MOTIVO DE CONSULTA
A) ALTERACIONES VISUALES:
► AVLsc PH AVLcsc Lensometría ARM (o Esquiascopía) AVLcc
► AVCsc AVCcsc Lensometría AVCcc (V 0.50 Add + ...)
► BMC
► PIO
Dilatar con Fotorretín® (Fenilefrina, Tropicamida. 1 gota cada 15 minutos, 4 gotas)
► BMC-FO (lupa 78, superfield, 90D, 3 espejos para gonioscopía)
► OBI (lupa 20D)
MOTIVO DE CONSULTA
A) ALTERACIONES VISUALES:
a. Visión borrosa o disminuída:
UNILATERAL:
1. Pérdida brusca, persistente: glaucoma de ángulo cerrado, iridociclitis, hemorragia vítrea, oclusión de arteria o vena central de la retina, neuritis óptica.
2. Pérdida o nubosidad brusca, episódica: placa ateromatosa carotídea, valvulopatías, aura migrañosa.
3. Pérdida gradual: opacidad corneal, glaucoma, catarata, opacidad vítrea, desprendimiento de retina, degeneración macular, inflamación intraocular.
BILATERAL:
1. Brusca: histeria, toxicidad por drogas.
2. Gradual.
b. Anormalidades en la visión de los colores:
HEREDITARIA:
Presente en 5% (7%) de la población.
ADQUIRIDA:
Por toxinas, inflamación, desprendimiento de retina, degeneración macular, enfermedad del nervio óptico. Los defectos monoculares son casi siempre adquiridos.
HEREDITARIA:
Presente en 5% (7%) de la población.
ADQUIRIDA:
Por toxinas, inflamación, desprendimiento de retina, degeneración macular, enfermedad del nervio óptico. Los defectos monoculares son casi siempre adquiridos.
c. Disminución en la visión periférica:
AMBOS OJOS:
PATOLOGÍA INTRACRANEAL (de causa traumática, neoplásica, vascular o inflamatoria).
ii. UN OJO:
ANORMALIDADES ANTERIORES AL QUIASMA (desprendimiento de retina –sensación de “cortina” que tapa una porción del campo visual-, glaucoma, retinitis pigmentosa).
d. Mala adaptación a la oscuridad:
Glaucoma, degeneración pigmentaria de retina, enfermedades del nervio óptico, déficit de vitamina A (cirrosis hepática, desnutrición).
e. Visión iridiscente (brillo, destello alrededor de las luces):
Edema epitelial de córnea (por aumento brusco de la PIO), disminución de la función endotelial, uso prolongado de lentes de contacto.
f. Floaters:
SIN PATOLOGÍA:
Ocurre tras mirar una fuente luminosa muy intensa y brillante (como el sol).
PATOLOGÍA DEL VÍTREO:
Remanentes del sistema vascular hialoideo fetal (sin importancia), hemorragia vítrea, desprendimiento posterior de vítreo.
g. Fotopsias:
Desprendimiento de retina y/o vítreo (generalmente asociados a floaters), aura migrañosa.
Pueden reproducirse por presión sobre el ojo cerrado.
h. Alteraciones en el tamaño de la imagen:
i. MÁCULA (edema, hemorragias, tumores):
1. Micropsia: si los conos de la fóvea se hallan separados.
2. Macropsia: si los conos están comprimidos.
ii. PATOLOGÍA INTRACRANEAL.
i. Diplopía:
i. DEBILIDAD DE LA MUSCULATURA EXTRÍNSECA:
La separación de las imágenes aumenta en el campo de acción del músculo comprometido.
ii. SIN DEBILIDAD MUSCULAR:
1. Lesión macular unilateral.
2. Error de refracción unilateral.
3. Globo ocular desplazado.
j. Oscilopia:
Pobre estabilización de la fijación, enfermedad vestibular aguda (oscilopia ante movimientos de la cabeza), mioquimia del oblicuo superior.
k. Ceguera cortical:
El paciente puede no ser conciente de su pérdida visual.
l. Ceguera de percepción (inhabilidad para reconocer los objetos):
Sugiere lesión de hemisferio dominante.
m. Problemas de lectura:
En niños puede deberse a lentitud en el aprendizaje o a una dificultad de lectura específica (dislexia) imp IC con neurología.
n. Ceguera legal:
AV C/C = 1/10 o menor en el mejor ojo y/o
Contracción del campo visual periférico a <>
AMBOS OJOS:
PATOLOGÍA INTRACRANEAL (de causa traumática, neoplásica, vascular o inflamatoria).
ii. UN OJO:
ANORMALIDADES ANTERIORES AL QUIASMA (desprendimiento de retina –sensación de “cortina” que tapa una porción del campo visual-, glaucoma, retinitis pigmentosa).
d. Mala adaptación a la oscuridad:
Glaucoma, degeneración pigmentaria de retina, enfermedades del nervio óptico, déficit de vitamina A (cirrosis hepática, desnutrición).
e. Visión iridiscente (brillo, destello alrededor de las luces):
Edema epitelial de córnea (por aumento brusco de la PIO), disminución de la función endotelial, uso prolongado de lentes de contacto.
f. Floaters:
SIN PATOLOGÍA:
Ocurre tras mirar una fuente luminosa muy intensa y brillante (como el sol).
PATOLOGÍA DEL VÍTREO:
Remanentes del sistema vascular hialoideo fetal (sin importancia), hemorragia vítrea, desprendimiento posterior de vítreo.
g. Fotopsias:
Desprendimiento de retina y/o vítreo (generalmente asociados a floaters), aura migrañosa.
Pueden reproducirse por presión sobre el ojo cerrado.
h. Alteraciones en el tamaño de la imagen:
i. MÁCULA (edema, hemorragias, tumores):
1. Micropsia: si los conos de la fóvea se hallan separados.
2. Macropsia: si los conos están comprimidos.
ii. PATOLOGÍA INTRACRANEAL.
i. Diplopía:
i. DEBILIDAD DE LA MUSCULATURA EXTRÍNSECA:
La separación de las imágenes aumenta en el campo de acción del músculo comprometido.
ii. SIN DEBILIDAD MUSCULAR:
1. Lesión macular unilateral.
2. Error de refracción unilateral.
3. Globo ocular desplazado.
j. Oscilopia:
Pobre estabilización de la fijación, enfermedad vestibular aguda (oscilopia ante movimientos de la cabeza), mioquimia del oblicuo superior.
k. Ceguera cortical:
El paciente puede no ser conciente de su pérdida visual.
l. Ceguera de percepción (inhabilidad para reconocer los objetos):
Sugiere lesión de hemisferio dominante.
m. Problemas de lectura:
En niños puede deberse a lentitud en el aprendizaje o a una dificultad de lectura específica (dislexia) imp IC con neurología.
n. Ceguera legal:
AV C/C = 1/10 o menor en el mejor ojo y/o
Contracción del campo visual periférico a <>
B) DOLOR O DISCONFORT:
(por afectación ocular o intracraneal del trigémino)
a. Sensación de cuerpo extraño:
Comúnmente referida a la porción externa del párpado superior (más allá de su verdadera localización).
Exposición a polvo, partículas (metal, vidrio, etc), irritantes químicos; conjuntivitis infecciosa, erosión del epitelio corneal.
b. Dolor profundo:
Inflamación del cuerpo ciliar o aumento brusco de la PIO; suelen asociarse a disminución de AV.
c. Cefalea:
Los errores de refracción sin corrección o mal corregidos NO SON CAUSA de cefalea incapacitante !!!
d. Quemazón , prurito:
Uso prolongado de la vista, alergias (interrogar por variación estacional, uso de cremas faciales o maquillajes para párpados, exposición a químicos, historia de dermatitis eccematoides).
e. Fotofobia:
Síntoma prominente en la ciclitis.
C) SECRECIÓN:
a. Lagrimeo:
Es la PRODUCCIÓN EXCESIVA de lágrima por mecanismo reflejo, originada en traumatismos, exposición química, erosión de córnea, infecciones, iritis, glaucoma agudo.
b. Epifora:
Se debe a la OBSTRUCCIÓN en alguna porción del sistema excretor.
i. ANCIANOS: insidioso, sin irritación ni infección ocular.
ii.INFANTES: conducto lacrimonasal imperforado (más común), glaucoma congénito (más grave).
c. Sensación de arenilla, sequedad:
QUERATOCONJUNTIVITIS SICCA: preguntar por artritis, enfermedades del colágeno. Otras causas incluyen: déficit de vitamina A y lesiones cicatrizales de conjuntiva (eritema multiforme, tracoma, quemaduras químicas).
El paciente se queja de sequedad o LAGRIMEO !!! (por respuesta refleja).
ANTECEDENTES OFTALMOLÓGICOS
- Ambliopía.
- Cirugías.
- DR.
- Fármacos (especificar dosis).
- Glaucoma (presión en el ojo?, gotas crónicamente?).
- Oclusión con parche (estrabismo, úlcera de córnea).
- Traumatismos, injurias oculares.
(por afectación ocular o intracraneal del trigémino)
a. Sensación de cuerpo extraño:
Comúnmente referida a la porción externa del párpado superior (más allá de su verdadera localización).
Exposición a polvo, partículas (metal, vidrio, etc), irritantes químicos; conjuntivitis infecciosa, erosión del epitelio corneal.
b. Dolor profundo:
Inflamación del cuerpo ciliar o aumento brusco de la PIO; suelen asociarse a disminución de AV.
c. Cefalea:
Los errores de refracción sin corrección o mal corregidos NO SON CAUSA de cefalea incapacitante !!!
d. Quemazón , prurito:
Uso prolongado de la vista, alergias (interrogar por variación estacional, uso de cremas faciales o maquillajes para párpados, exposición a químicos, historia de dermatitis eccematoides).
e. Fotofobia:
Síntoma prominente en la ciclitis.
C) SECRECIÓN:
a. Lagrimeo:
Es la PRODUCCIÓN EXCESIVA de lágrima por mecanismo reflejo, originada en traumatismos, exposición química, erosión de córnea, infecciones, iritis, glaucoma agudo.
b. Epifora:
Se debe a la OBSTRUCCIÓN en alguna porción del sistema excretor.
i. ANCIANOS: insidioso, sin irritación ni infección ocular.
ii.INFANTES: conducto lacrimonasal imperforado (más común), glaucoma congénito (más grave).
c. Sensación de arenilla, sequedad:
QUERATOCONJUNTIVITIS SICCA: preguntar por artritis, enfermedades del colágeno. Otras causas incluyen: déficit de vitamina A y lesiones cicatrizales de conjuntiva (eritema multiforme, tracoma, quemaduras químicas).
El paciente se queja de sequedad o LAGRIMEO !!! (por respuesta refleja).
ANTECEDENTES OFTALMOLÓGICOS
- Ambliopía.
- Cirugías.
- DR.
- Fármacos (especificar dosis).
- Glaucoma (presión en el ojo?, gotas crónicamente?).
- Oclusión con parche (estrabismo, úlcera de córnea).
- Traumatismos, injurias oculares.
